Medicina del Respiro
Infettive Infiammatorie e Allergiche

Polmonite da Ipersensibilità (Alveolite Allergica Estrinseca): il Punto dello Pneumologo

Se stai cercando risposte a domande come:

  • Cos’è l’Alveolite Allergica Estrinseca?
  • Cosa provoca l’Alveolite Allergica Estrinseca?
  • Cosa sono le Polmoniti da Ipersensibilità?
  • Quale ruolo ha il fumo di sigaretta nella polmonite da ipersensibilità?
  • Quali sono le forme dell’Alveolite Allergica?

e molto altro, sei nel posto giusto.

Introduzione alla Polmonite da Ipersensibilità

L’alveolite allergica estrinseca (AAE), anche nota come polmonite da ipersensibilità, corrisponde ad un gruppo di patologie infiammatorie del polmone (le “polmoniti”) aventi in comune non tanto un’origine infiammatoria secondaria ad infezione respiratoria, quanto il fatto di condividere un’infiammazione che risulta essere secondaria ad una stessa esagerata sensibilità (ipersensibilità) ad antigeni ambientali, spesso naturali (ma non solo), nei confronti dei quali i soggetti affetti si siano precedentemente sensibilizzati (sensibilizzazione) e più precisamente a polveri e particelle organiche disperse nell’aria, aventi generalmente un diametro < 5 micron.

In alcuni casi meno comuni, possono rendersi responsabili della malattia anche elementi chimici inorganici semplici, quali gli isocianati o il solfato di rame impiegato come antiparassitario delle viti.

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Tali antigeni inalabili in profondità nell’apparato respiratorio (vie aeree inferiori), si rendono responsabili di una particolare risposta immunitaria che colpisce gli alveoli polmonari (le cellette che scambiano ossigeno e anidride carbonica con il sangue), i bronchioli e l’interstizio polmonare (struttura di supporto del polmone, vera e propria “impalcatura” dell’organo).

Le risposte immunopatologiche da ipersensibilità, determinate dall’incontro tra un antigene responsabile ed una componente umorale (anticorpo o immunoglobulina) o cellulare del sistema immunitario, che sostengono queste diverse malattie polmonari, appartengono tutte a due definiti gruppi della classificazione delle reazioni immunopatologiche da ipersensibilità secondo Gell e Coombs: quello delle reazioni di classe III, da immunocomplessi circolanti (CIC o complessi immuni circolanti antigene-anticorpo) e quello delle reazioni di classe IV, da ipersensibilità ritardata (vedi tabella).

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Si differenzia dall’asma professionale da inalazione di allergeni per la differenza degli antigeni/allergeni responsabili, oltreché per la presenza di eosinofili nelle vie aeree, e per il quadro funzionale spirometrico ostruttivo dei bronchi, molto raro, invece, nel caso dell’alveolite allergica estrinseca.

Classificazione delle Reazioni Immunopatologiche da Ipersensibilità

(secondo Gell e Coombs)

Tipo di Ipersensibilità

Effettore Patogenetico

Meccanismo del Danno

TIPO I

(reazioni allergiche immediate)

Anticorpi di classe “E” (IgE o reagine) Degranulazione dei mastociti tissutali e dei basofili circolanti, con liberazione di istamina, leucotrieni e prostaglandine in risposta all’incontro IgE-allergene.
TIPO II

(normali reazioni antigene-anticorpo)

Anticorpi di classe “M” e “G” (IgM e IgG) diretti contro antigeni cellulari. Opsonizzazione e fagocitosi

Attivazione del complemento

TIPO III

(da immunocomplessi circolanti)

Complessi Immuni Circolanti (CIC) formati da IgM e IgG diretti contro antigeni presenti in circolo Attivazione dei globuli bianchi mediata dal complemento
TIPO IV

(ipersensibilità ritardata)

a) Linfociti Th CD4+ (helper) (immunità ritardata)

b) Linfociti Ts CD8+ (suppressor) (attività citolitica)

 

a) Attivazione dei macrofagi e citochine dell’infiammazione

b) Attività citolitica (uccisione della cellula infettata) e citochine dell’infiammazione

Numerose sono le sostanze antigeniche, organiche e inorganiche, responsabili di polmonite da ipersensibilità.

Una loro approfondita conoscenza può consentire l’allontanamento dei pazienti da tali fonti di malattia, unica misura in grado d’impedire il rischio di progressione della stessa fino alle più gravi ed irreversibili fasi finali della fibrosi polmonare, spesso evoluzione sfavorevole in quei pazienti responsivi agli antigeni che si mantengano nel tempo in contatto con essi.

Nella tabella sottostante si riassumono il tipo di polmonite che esse provocano, l’antigene responsabile e la fonte più probabile dello stesso.

Tabelle delle Polmoniti da Ipersensibilità

Tipo di Polmonite

Antigene Responsabile

Fonte dell’Antigene

Ambiente Rurale e Agricoltura

Polmone del contadino (farmer’s lung) Actinomiceti termofili (Actinomyces spp.)
Miceti (Aspergyllus spp.)
Foraggi fienati, grano e fieno ammuffiti e substrati vegetali insilati e in rotoballe
Polmone del coltivatore di cereali Miceti (Cladosporium spp. – Alternaria spp.) Cereali
Bagassosi Actinomiceti termofili (Actinomyces spp.) Bagassa (residuo della lavorazione della canna da zucchero – Saccharum officinarum)
Polmone del coltivatore di funghi Actinomiceti termofili (Actinomyces spp.) Composti (concimi) per la coltivazione dei funghi
Polmone del coltivatore di patate Actinomiceti termofili (Actinomyces spp.)
Miceti (Aspergyllus spp.)
Fieno disposto attorno alle patate
Polmone del coltivatore di tabacco Actinomiceti termofili (Actinomyces spp.) Foglie essiccate delle piante del genere Nicotiana (piante del tabacco)
Polmone del lavoratore del caffè Polvere dei chicchi di caffè Chicchi di caffè
Polmone del viticoltore Miceti (Botrytis cinerea) Chicchi dell’uva ammuffita
Polmone da concime Miceti (Aspergyllus spp.) Concimi vegetali
Polmone del lavatore del formaggio Miceti (Aspergyllus clavatus – Penicillium casei) Croste del formaggio lavate durante la stagionatura per allontanare le muffe

Granaglie

Polmone del lavoratore del malto Miceti (Aspergyllus fumigatus – Aspergyllus clavatus) Orzo ammuffito
Polmone del mugnaio Materiale antigenico dello Sitophilus granarius (calandra o punteruolo (tonchio) del grano) insetto infestante Farina di grano infestata dall’insetto

Animali

Polmone dell’allevatore e del venditore di uccelli Materiale proteico di polli, tacchini, anatre, piccioni, parrocchetti (cocorite) e pappagalli Guano (escrementi) e piume
Polmone del lavoratore della farina di pesce Proteine della farina di pesce Farina di pesce
Polmone dell’addetto agli stabulari dei laboratori Proteine dei roditori Peli e urine dei ratti
Polmone del pellicciaio Materiale proteico di peli animali Peli animali
Polmone del lavoratore delle salsicce Miceti (Penicillium nalgiovense) Salsiccia secca ammuffita
Polmone da aspirazione di estratto ipofisario Materiale proteico eterologo Estratti di ipofisi di bovino e suino

Fonti Idriche

Polmone da condizionatore / climatizzatore e da umidificatore Actinomiceti termofili (Actinomyces spp.)
Miceti (Candida albicans – Aureobasidium pullulans)
Acqua contaminata degli impianti di umidificazione e climatizzazione
Polmone delle vasche d’acqua calda Mycobacterium avium complex (micobatteriosi da MOTT)
Miceti (Cladosporium spp.)
Muffe delle zone di condensa delle parti murarie che circondano le vasche
Polmone da sauna Miceti (Aureobasidium pullulans) Acqua contaminata della sauna
Polmone del lavoratore delle fogne Miceti (Acremonium ex Cephalosporium) Liquami e materiali delle reti fognarie

Segature e Legnami da Costruzione

Polmone del falegname Bacillus subtilis e Alternaria spp. (micete) Segature di abete, pino cedro, quercia e mogano
Sequoiosi Miceti (Graphium spp. – Aureobasidium pullulans) Segatura di sequoie
Polmone del lavoratore della pasta di legno Penicillium spp. Pasta di acero e quercia
Polmone del lavoratore dei tetti di paglia Miceti (Saccharomonospora viridis) Erba e foglie essiccate
Polmone del potatore Miceti (Mucor spp. – Rhizopus spp.) Schegge del legno contaminate
Suberosi Muffe della corteccia del sughero Polvere di corteccia di sughero
Polmone della corteccia d’acero Miceti (Cryptostroma corticale) Corteccia dell’acero

Varie

Polmone dello spruzzatore di vigneti Solfato di rame Antiparassitario delle viti a base di solfato di rame
Bissinosi (polmone del lavoratore del cotone) Polvere di cotone, canapa e lino Polvere di cotone, canapa e lino
Polmone del chimico Isocianati Vernici, smalti, lacche e poliuretano espanso
Polmone del produttore di detergenti Bacillus subtilis Produzione prodotti detergenti

Non è sufficiente la semplice esposizione alle varie sostanze antigeniche sopradette per manifestare l’alveolite allergica estrinseca.

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Così come, per quanto chiunque in primavera possa inalare i pollini delle graminacee, saranno soltanto gli individui atopici (cioè coloro che presentino una particolare predisposizione genetica a manifestare nella vita una malattia allergica) sensibilizzati a questi pollini, a presentare una rinite allergica o un asma da graminacee se esposti all’allergene, così solo pochi soggetti esposti a questi antigeni esprimeranno la malattia se posti a contatto con gli stessi, essendo la maggior parte delle persone assolutamente indifferenti a queste sostanze disperse nell’aria.

A questo proposito ricordo come solo un esiguo numero di coltivatori diretti, esposti ad Actinomyces (batteri termofili), ammali di “polmone del contadino”.

Donna che Fuma Sigaretta - Pneumologo Ballor

Curioso il fatto che il fumo di sigaretta si comporti da fattore protettivo nei confronti della possibilità di ammalare di polmonite da ipersensibilità, fatto questo che potrebbe essere spiegato con un possibile ruolo “attivante” esercitato dal fumo di sigaretta sui macrofagi.

Ciononostante sconsiglierei vivamente l’uso “preventivo/ protettivo” (!) della sigaretta su tale tipo di patologia respiratoria, visti gli innumerevoli danni che essa provoca, non ultimo il tumore ai polmoni e ai bronchi e l’aggravamento clinico della stessa in caso di  malattia conclamata.

A differenza di quanto capiti nel caso dell’asma bronchiale allergico, patologia respiratoria in cui i bersagli dell’anomala risposta immunitaria (di tipo I –  reagine IgE) risultano essere i bronchi, nel caso della polmonite da ipersensibilità il substrato anatomico della malattia, come detto sopra, risulta essere l’ambiente alveolo-interstiziale.

A questo livello prendono forma le classiche manifestazioni anatomo-patologiche dell’alveolite, coinvolgenti altresì l’interstizio polmonare, con presenza di granulomi interstiziali non caseosi, che documentano un’immunità T-cellulare ritardata tipo IV attivata contro l’antigene responsabile (diverso per le varie forme polmonitiche) e che risultano formati da cellule epitelioidi, macrofagi con citoplasma vacuolizzato o schiumoso, numerosi  linfociti e alcune cellule giganti (polmonite interstiziale granulomatosa).

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Nel loro insieme esse si rendono responsabili di una malattia granulomatosa polmonare che limita, tuttavia, i suoi effetti al solo polmone, non interessando mai altri organi o apparati.

In circolo si può documentare la presenza di anticorpi specifici anti-antigene, caratteristici della risposta di tipo III da immunocomplessi circolanti (CIC).

E’ presente, altresì, una variabile componente fibrotica dell’interstizio polmonare, che tende ad accentuarsi e a complicare la malattia nella forma cronica, con progressiva riduzione, nel tempo, della componente granulomatosa.

Frequentemente può concomitare un quadro clinico-radiologico compatibile con bronchiolite obliterante, che può comportare, talvolta, una certa difficoltà diagnostica differenziale con la sarcoidosi (che presenta, tuttavia, adenopatia ilare), con le manifestazioni polmonari delle connettiviti, con le polmoniti micotiche e con le pneumopatie interstiziali.

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Le Forme dell’Alveolite Allergica

Da un punto di vista clinico l’alveolite allergica estrinseca si può presentare in tre diverse forme:

  • Polmonite Acuta da Ipersensibilità
    È caratterizzata, inizialmente, da una tosse insistente che compare rapidamente ogni qualvolta il paziente si esponga all’antigene al quale già risulti sensibilizzato da precedenti esposizioni, che si attenua o che scompare con l’allontanamento dallo stesso.A distanza di qualche ora (4 – 10 ore) compaiono sintomi quali
    – brividi generalizzati
    – dolori muscolari diffusi (mialgie)
    – febbre
    – dispnea (difficoltà respiratoria)
    – senso di costrizione al torace
    – astenia e malessere generaleche tendono a risolversi spontaneamente nell’arco di qualche ora, pronti a ricomparire, con le medesime caratteristiche e ad ogni successiva esposizione antigenica, tranne che per la dispnea che diviene sempre più importante e persistente in occasione di ogni nuovo episodio.
    Un più importante impegno polmonitico, tuttavia, può presentarsi con una sintomatologia più prolungata e intensa, con rialzo termico fino a 40 °C, tachipnea (respiro accelerato), tachicardia (aumento della frequenza cardiaca oltre 100 battiti/minuto) e cianosi, dichiarativa di insufficienza respiratoria con ipossiemia.
    All’auscultazione del torace sono presenti rantoli crepitanti inspiratori, senza reperto sibilante.
    Per la diagnosi dell’alveolite allergica estrinseca (AAE) risultano inutili i test allergometrici cutanei (PRICK TEST) impiegati invece, con profitto, nell’individuazione degli allergeni responsabili delle patologie allergiche respiratorie.
    Assente anche l’eosinofilia, presente invece nella polmonite eosinofila cronica con la quale la polmonite da ipersensibilità può essere clinicamente confusa.
  • Polmonite Subacuta da Ipersensibilità
    Si presenta con un quadro bronchitico spesso meno facilmente inquadrabile e sospetto per polmone da ipersensibilità, in quanto correlabile con maggior difficoltà all’esposizione all’antigene.I sintomi consistono in una tosse produttiva e in una dispnea persistente che si aggrava sotto sforzo, che può non presentare ipossiemia a riposo ma che può essere presente, invece, in qualche caso anche solo per sforzi lievi.
  • Polmonite Cronica da Ipersensibilità
    Consegue alla persistenza di un contatto antigenico prolungato nel tempo.
    Tale condizione determina un aggravamento del quadro clinico respiratorio che, connotato da una tosse secca e irritativa, dalla dispnea e dalla possibile perdita di peso, risulta spesso secondario a quell’evoluzione fibrotica dell’interstizio polmonare che può progredire frequentemente fino all’insufficienza respiratoria.

Esistono, poi, due altre forme polmonitiche da inalazione di sostanze appartenenti al mondo agricolo, e precisamente:

  • Una forma di tossicosi polmonare da funghi (micotossicosi polmonare) che determina brivido, dolori muscolari, febbre e dispnea e che non necessita di quella preliminare sensibilizzazione del paziente che può richiedere anche settimane o mesi, tipica della polmonite da ipersensibilità, ma che è invece determinata da una vera e propria azione tossica diretta sul polmone da parte di tossine fungine inalate
  • Una forma di danno broncopolmonare acuto anche in questo caso senza precedente necessità di sensibilizzazione del paziente, che può manifestarsi clinicamente con i sintomi di una “semplice” bronchite, con quelli di una bronchiolite obliterante (vedi sopra), o con una ben più grave sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS), provocato, sugli addetti ai silos (stoccaggio), dall’inalazione di ossidi d’azoto prodotti dalla fermentazione del mais (Zea mays) e della Medicago sativa (erba medica).
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Il quadro radiologico è assai variabile in funzione della diversa forma clinica della malattia.

  • Nella forma acuta è possibile il riscontro, alla radiografia del torace, di noduli miliarici di diametro compreso tra 1 e 3 mm, più frequentemente distribuiti ai lobi inferiori, con presenza di infiltrati reticolo-nodulari diffusi.
  • Nella forma cronica, invece, prevalgono i segni radiologici della fibrosi interstiziale (polmone ad alveare), specie ai lobi superiori, che può spesso progredire nonostante la terapia cortisonica o un allontanamento troppo tardivo del paziente dalla fonte antigenica.

Alla TAC del torace ad alta risoluzione (HRCT) possono comparire numerosi micronoduli, nella forma acuta e subacuta, e immagini a “vetro smerigliato” o immagini tipiche del “polmone ad alveare”, nelle evoluzioni interstiziali della malattia anche fibrotiche.

Come già detto sopra, il coinvolgimento bronchiolitico consente di cogliere alla TAC il tipico quadro ad “albero in fiore” (vedi sopra). Nelle evoluzioni enfisematose più tardivi possono comparire gli aspetti tipici di questa patologia, con immagini di “air trapping” (intrappolamento d’aria) più evidenti in fase espiratoria ai lobi superiori.

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Le prove di funzionalità respiratoria (spirometria) evidenziano una riduzione dei volumi polmonari, specie nella forma acuta (deficit restrittivo anche severo), spesso inizialmente in assenza di quella compromissione ostruttiva bronchiale che può complicare, invece, la forma subacuta e quella cronica.

In quest’ultima prevalgono, peraltro, gli aspetti più francamente enfisematoso-interstiziali da danno cronico, con fenomeni di air-trapping e di riduzione della capacità di diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio (DLCO), tipica del danno interstiziale (fibrosi polmonare).

Il lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) presenta più spesso un quadro di alveolite linfocitaria (% linfociti > 15%), con una prevalenza di linfociti Ts-suppressor CD8+ ad azione citotossica, rispetto ai linfociti Th-helper CD4+.

La diagnosi differenziale con la sarcoidosi è possibile in considerazione del fatto che in questa patologia, contrariamente a quanto avviene nel caso della polmonite da ipersensibilità, esiste una prevalenza di linfociti Th-helper CD4+ rispetto ai linfociti Ts-suppressor CD8+.

Utile il dosaggio delle precipitine sieriche, anticorpi IgG diretti contro gli antigeni sensibilizzanti responsabili di AAE e contro antigeni fungini e batterici responsabili di altre malattie polmonari, che possono aiutare nel confermare la diagnosi (vedi tabella).

Antigeni dei Quali è Possibile Rilevare nel Sangue la Presenza delle Relative Precipitine (IgG)

  • Micropolyspora faeni
  • Termoactinomyces vulgaris
  • Termopolyspora polyspora
  • Aspergillus fumigatus
  • Aspergillus niger
  • Alternaria tenuis
  • Penicillum notarium
  • Escrementi di piccione
  • Siero di piccione
  • Siero di pollo
  • Siero di pappagallino

Spesso il polmone da ipersensibilità può essere confuso con una polmonite e broncopolmonite e può portare all’uso di antibiotici, specie ove si sospetti una polmonite batterica.

Rispetto a questa, tuttavia, esso si differenzia per la mancata o scarsa risposta a tale terapia, fatto questo che deve sempre rimettere in discussione la diagnosi.

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La prognosi della malattia è variabile e dipende strettamente dalla possibilità di eliminare il contatto tra  il paziente e gli antigeni responsabili.

Per quanto concerne la forma acuta, essa è risolvibile in poco tempo (qualche giorno).

Quando, invece, sono già presenti danni interstiziali più avanzati, ancor più se fibrotici, la reversibilità della malattia non è più possibile, ma evitando il contatto antigenico si riduce notevolmente il rischio di una progressione della stessa.

Con necessità assoluta di prescrizione e supervisione da parte dello specialista, il trattamento della polmonite da ipersensibilità prevede l’impiego dei farmaci cortisonici a dosaggio elevato, protratti anche per diverse settimane.

La terapia cortisonica sembra essere una scelta a favore della limitazione del danno fibrotico interstiziale nei pazienti con esposizione protratta, anche se l’allontanamento del paziente dalla fonte antigenica è e rimane l’unica misura davvero efficace per scongiurare tale rischio.

L’uso di mascherine FFP3 può essere d’aiuto nel caso in cui al paziente, per questioni lavorative, non possa essere consentita questa opportunità, anche se tale misura può risultare non completamente efficace nel prevenire la malattia.

 

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