Medicina del Respiro
Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Perché la Fisioterapia Respiratoria nelle Malattie dei Bronchi e dei Polmoni?

Abituati come siamo a trattare tutto con i farmaci, ci scordiamo qualche volta erroneamente di mettere in atto terapie di indubbio valore che non necessariamente prevedono la somministrazione dei soli medicinali.

E’ ciò che capita anche con molte malattie respiratorie dei bronchi e dei polmoni, per le quali la fisioterapia respiratoria diviene spesso un valore aggiunto, qualche volta addirittura insostituibile se si vuole ottenere un risultato ottimale.

Perché la Fisioterapia Respiratoria nelle Malattie dei Bronchi e dei Polmoni?

Introduzione

Non esiste praticamente patologia respiratoria che non possa risentire favorevolmente di un intervento fisioterapico e il campo d’azione e le diverse proposte terapeutiche che la fisiokinesiterapia respiratoria (FKTR) offre nel trattamento delle patologie broncopolmonari hanno tutte l’obiettivo di massimizzare e di ottimizzare i risultati che i diversi trattamenti medico-farmacologici e chirurgici sono in grado di conseguire nel trattamento delle malattie dei bronchi e dei polmoni.

A ben guardare, nonostante nel titolo dell’articolo compaia l’espressione “fisioterapia respiratoria”, meglio sarebbe più semplicemente (e più correttamente) parlare di “fisioterapia” anche per tutto ciò che attiene alle più specifiche tematiche respiratorie delle patologie broncopolmonari.

Il perché è presto detto.

Per quanto la moderna scienza tenda, per amore di specializzazione, a parcellizzare l’uomo (letteralmente “dividerlo in molti pezzi”), in quanto un essere umano “suddiviso” consente di essere curato in ogni sua parte in modo più “specializzato”, siamo e resteremo per sempre unici e non semplice prodotto finito di un organismo preliminarmente smontato e ricostruito per comodità.

Ogni malattia umana, respiratoria o meno che sia, tende a riverberare necessariamente, dall’organo o dall’apparato che primariamente colpisce, su tutto il resto dell’organismo, producendo in questo modo effetti legati alla diffusione e alla generalizzazione del processo patologico.

Non esiste malattia “respiratoria”, pneumologica, cardiologica o neurologica che sia, che non crei problemi al resto dell’organismo, colpendo nel tempo in modo indiscriminato organi e apparati prima risparmiati.

Classico e sotto gli occhi di tutti è il caso del coinvolgimento dell’apparato muscolo-scheletrico nei pazienti che, per i più diversi problemi “respiratori”, tendono progressivamente a limitare la loro capacità di movimento imposta dalla patologia primaria, creando in qualche caso gap di non poco conto sull’autonomia sociale e funzionale del paziente, nonché sul benessere percepito dallo stesso anche sul fronte psicologico.

E’ noto, ad esempio, quanto la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) determini nel tempo e ancor più nelle fasi finali della malattia, una progressiva perdita di massa magra legata al sempre più limitato uso che il paziente fa dei suoi muscoli, diretta conseguenza della dispnea (disagio respiratorio) e della sempre più precoce insorgenza di fatica durante l’attività fisica.

Ciò porta progressivamente i muscoli a quell’ipotrofia, generata dalla riduzione stessa dell’attività motoria, che tende a limitare e a peggiorare sempre più l’autonomia del paziente con un meccanismo a spirale.

Se riabilitare una funzione e più ancora, riabilitare l’essere umano in senso generale, consiste in un percorso curativo “latu sensu” inteso, volto a ripristinarne il più possibile lo stato di “normalità” iniziale e limitando al contempo le possibili complicazioni dei diversi momenti patologici, “fisioterapia”, nelle malattie respiratorie, dev’essere prima di tutto intesa come tutto quell’insieme di presidi, di farmaci, di momenti educazionali sulla patologia, di aspetti nutrizionali e psicologici e di manovre riabilitative che medico pneumologo e fisioterapista devono rendere disponibili al paziente con il preciso obiettivo di ricondurlo ad una condizione fisica che gli consenta di non dover patire, o per lo meno di limitare, l’invalidità derivante dalle conseguenze dirette o indirette della sua malattia e dagli handicap derivanti dalla stessa.

Differenza tra Handicap e Invalidità

A questo proposito è meglio chiarire subito la grande differenza che passa tra handicap e invalidità. Il primo si riferisce al grado di compromissione (perdita) fisica e funzionale che un qualsiasi processo patologico apporta all’organismo sano, mentre la seconda fa riferimento a quanto la “perdita” dell’integrità si rifletta sulla vita della persona.

Un amputato di un arto sarà quindi un “handicappato” da un punto di vista fisico, in quanto privato di un arto, ma non sarà mai un invalido a patto che non rinunci a recuperare il più possibile il livello di autonomia funzionale che possedeva prima dell’amputazione. Così il paziente con un gap respiratorio, imposto da una qualsivoglia patologia dell’apparato respiratorio, riuscirà a non sentirsi invalido più sarà in grado di non farsi condizionare, nel corpo e nella mente, da una malattia respiratoria spesso recuperabile e controllabile a patto che venga affrontata con un adeguato percorso medico-farmacologico, fisioterapico e riabilitativo.

Quali patologie respiratorie e situazioni cliniche broncopolmonari possono beneficiare di un intervento fisiokinesiterapico respiratorio e fisioterapico motorio?

Per quanto detto sopra, tra le diverse patologie respiratorie e situazioni cliniche broncopolmonari che maggiormente possono beneficiare di un intervento fisiokinesiterapico respiratorio e fisioterapico motorio in senso più generale, quelle di maggior rilievo sono sicuramente rappresentate da:

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BPCO

Riabilitare la BPCO vuol dire mettere in atto un articolato programma fondato sull’integrazione tra le più moderne tecniche fisioterapiche respiratorie e sul recupero delle abilità fisiche (riallenamento allo sforzo) e mentali del paziente, compromesse dalla malattia“.

Non è raro, infatti, che il paziente affetto da BPCO veda minata, talvolta in modo rilevante, la propria autonomia, spesso associata ad una limitazione più o meno grave delle sue abilità fisiche e sociali. Ciò consegue, generalmente, alla progressiva riduzione delle capacità motorie del paziente secondaria alla dispnea (disagio respiratorio), fatto questo che porta il soggetto affetto da BPCO ad una progressiva perdita del tono, del volume e della forza muscolare (ipotrofia da ridotto uso), con una sempre più precoce insorgenza della sensazione di fatica nel corso dell’attività fisica.

Questa riduzione delle performance fisiche si accompagna spesso a disturbi dello spettro ansioso e a disturbi dell’umore in senso depressivo.

La puntuale correzione degli stili di vita errati del pazienti, primo fra tutti la cessazione del fumo di tabacco ed il dimagrimento in caso di sovrappeso e obesità, entra poi a buon diritto nei programmi riabilitativi dei pazienti affetti da BPCO, accanto alla stimolazione degli stessi ad accettare una maggiore disponibilità alla socializzazione.

E’ implicito che, per potersi definire veramente efficace, un percorso riabilitativo anche fisioterapico del paziente con BPCO debba prevedere, tra i principali target del programma, il recupero delle abilità fisiche compromesse dalla malattia, orientandosi prima di tutto al ripristino di quella forza muscolare indispensabile per migliorare l’autonomia fisica del paziente.

L’integrazione del programma riabilitativo del paziente con i più appropriati approcci farmacologici alla BPCO, faranno poi il resto e completeranno un percorso di cura che dev’essere incentrato sul paziente prima che sulla malattia.

Non è da scordare, altresì, la necessità di una corretta alimentazione specie nel caso di pazienti con malattia avanzata, in quanto gli squilibri alimentari di ordine calorico e qualitativo sono spesso alla base della perdita di peso dei pazienti con BPCO severa.

Completeranno il programma fisiokinesiterapico riabilitativo della BPCO le molte tecniche fisioterapiche volte ad un migliore uso del diaframma (ginnastica diaframmatica), del controllo della tosse (assistenza alla tosse) e del drenaggio delle secrezioni catarrali (clapping e drenaggio posturale), specie nei pazienti che presentino una BPCO a fenotipo più bronchitico cronico che enfisematoso.

Anche un programma di vaccinazione contro le infezioni respiratorie batteriche e virali (vaccino antipneumococcico, antiinfluenzale, ecc.) completerà il quadro di un corretto intervento preventivo e limiterà le pericolose riacutizzazioni della malattia e le necessità di ricovero ospedaliero dei casi di maggior gravità.

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Enfisema Polmonare

Ciò che vale per la BPCO vista prima, vale in realtà anche per l’enfisema polmonare, alterazione anatomica e clinico-funzionale che spesso rientra in una delle forme con le quali la BPCO si può presentare.

Il fisioterapista può intervenire insegnando al paziente molti degli esercizi che trovano applicazione anche nel trattamento riabilitativo della BPCO (vedi sopra), integrando eventualmente il programma di riallenamento allo sforzo con la proposta al paziente di dispositivi in grado di incrementare la forza della muscolatura respiratoria (incentivatori dedicati).

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Bronchite Cronica e Bronchite Cronica Bronchiectasica

Tenuto conto che si definisce bronchite conica una tosse produttiva (con presenza di catarro) che perduri per almeno tre mesi all’anno, anche non consecutivi, per almeno due anni consecutivi, indipendentemente dal quadro radiologico presente (non è la radiografia del torace che fa diagnosi di bronchite cronica!), ogni quadro broncopolmonare che contempli la presenza di una sindrome catarrale bronchiale persistente ben si adatta ad un programma fisioterapico volto alla riduzione delle conseguenze negative della presenza di secreti (infetti o meno che siano) all’interno dell’albero respiratorio.

Tale condizione, fino al punto di contemplare una presenza di secreti in quantità tanto abbondanti da autorizzarne la definizione di “broncorrea”, è presente ancor più nei pazienti affetti da bronchiectasie.

Anche in questo caso, così come già visto prima a proposito della BPCO, il drenaggio delle secrezioni operato dal fisioterapista (drenaggio posturale delle secrezioni bronchiali, clapping, ecc.) aiuterà il paziente affetto da bronchiectasie a mantenere un buon grado di cleaning (pulizia) delle vie aeree e di detersione delle sacche bronchiectasiche.

Asma Bronchiale

La FKTR nel paziente asmatico si pone l’obiettivo, come in altre malattie ostruttive dei bronchi, di migliorare l’autonomia del paziente incrementandone, al contempo, le performance con una programma riabilitativo incentrato sulla possibilità di aumentare la tolleranza allo sforzo e di ridurre la comparsa di fatica durante l’attività fisica.

Fa parte dello stesso programma di recupero funzionale il raggiungimento di un miglioramento della qualità di vita globale del paziente, non solamente attraverso un miglioramento delle performances fisiche ma altresì attraverso un percorso che prenda in considerazione un maggior grado di socializzazione del paziente. E’ indispensabile procedere lungo un percorso riabilitativo e farmacologico che comporti alla fine la possibilità di ridurre il numero e l’intensità delle riacutizzazioni asmatiche, ma soprattutto è fondamentale assistere e rassicurare il paziente, anche da un punto di vista psicologico, incrementando la fiducia dello stesso nel saper gestire sempre meglio le eventuali nuove crisi asmatiche che nel tempo dovessero presentarsi.

Recupero Funzionale Respiratorio dopo Polmonite da Covid-19

Molti sono gli interventi riabilitativi funzionali che il fisioterapista respiratorio può proporre ai pazienti reduci da una polmonite interstiziale da Sars-CoV-2 (Covid 19), tra questi gli esercizi che contemplino un aumento del dispiegamento del parenchima polmonare (spazio alveolare) con tecniche di espansione polmonare esterna (inspirazione lenta/apnea) e un aumento della pressione espiratoria sugli alveoli (PEEP) anche con gli esercizi espiratori contro resistenza, ad esempio soffiando contro resistenza in un tubo collegato a una bottiglia contenente 10 cm d’acqua o impiegando appositi incentivatori di volume e di flusso.

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Fibrosi Polmonare

Il programma di recupero funzionale respiratorio nei pazienti con fibrosi polmonare, si pone come obiettivo generale la possibilità di aumentare nel paziente la tolleranza alla fatica, migliorandone in questo modo la qualità di vita.

Purtroppo la gravità clinico- prognostica di questa patologia respiratoria comporta il rischio di un’efficacia spesso limitata e non duratura degli interventi fisioterapici riabilitativi, specie per quanto attiene ai risultati nel medio-lungo termine.

Fibrosi Cistica

Comporta una serie di interventi fisioterapici iper-specialistici, orientati ad un miglior controllo della detersione delle vie aeree cronicamente replete di secreti bronchiali densi e viscosi. I programmi fisioterapici e riabilitativi devono necessariamente integrarsi con i molti interventi medico-farmacologici che la complessità clinico-prognostica di questi pazienti impone.

Ipertensione Polmonare

Escludendo i pazienti con grave sintomatologia indotta dall’esercizio fisico, l’intervento generale del fisioterapista in questo campo attiene prevalentemente ad un più generale riallenamento del paziente allo sforzo con attività aerobica a carico non eccessivo, riducendo la dispnea attraverso un miglior recupero funzionale muscolare generale e badando a non sovraccaricare il paziente in senso dinamico durante un’attività fisica riabilitativa che non deve mai produrre dolore al torace, comparsa di sintomatologia vertiginosa o dispnea importante.

Recupero Funzionale Respiratorio Post-Chirurgia Toracica

Resezione polmonare parziale o totale per tumore polmonare o altra patologia polmonare (bronchiectasie,
ecc.), chirurgia di riduzione del volume polmonare in caso di enfisema e trapianto polmonare, sono
tutte situazioni cliniche che impongono un programma fisiokinesiterapico respiratorio riabilitativo
atto a ricondizionare in senso più favorevole la situazione respiratoria del paziente.

Rappresenta il caso classico nel quale la fisiokinesiterapia respiratoria deve affiancare alla specifica fisioterapia polmonare anche un vero e proprio allenamento respiratorio inteso nei termini di una rapida mobilizzazione del paziente nell’immediato periodo post-chirurgico e un più generale
riallenamento fisico globale.

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Recupero Funzionale Respiratorio Post-Chirurgia Laparoscopica

Successivamente agli interventi laparoscopici sull’addome non è infrequente che possano
presentarsi complicanze respiratorie conseguenti all’atto chirurgico e tra queste quelle che ho
trattato nel testo dell’articolo “Insufficienza respiratoria dopo intervento chirurgico: il punto
dello pneumologo”.

Tali situazioni impongono tutta una serie di interventi medico-chirurgici atti a trattare i diversi momenti fisiopatologici che possono intervenire nel determinismo del gap respiratorio del paziente, non ultimo l’intervento fisioterapico orientato ad un rapido recupero funzionale dello stesso.

Vale anche in questo caso tutto ciò che già ho detto a proposito del punto precedente, con il preciso obiettivo di ridurre rapidamente la dispnea del paziente e di trattare e prevenire le possibili complicanze post-chirurgiche tra le quali l’infiammazione bronchiale e le polmoniti favorite da un’eccessiva presenza di secreti bronchiali scarsamente mobilizzabili e minimizzando il rischio della comparsa di aree di atelettasia polmonare.

La fisioterapia respiratoria opera in questo senso, come già in altre patologie broncopolmonari, con tecniche e manovre “ad hoc” in combinazione tra loro (clapping percussorio, assistenza alla tosse, espansione polmonare, drenaggio posturale delle secrezioni e pressione espiratoria positiva – PEEP anche con apparecchi incentivatori dedicati), migliorando la funzione respiratoria globale
anche attraverso la stimolazione di una migliore clearance muco-ciliare, incrementando gli
scambi gassosi intrapolmonari e riducendo le resistenze respiratorie legate alla presenza di
secrezioni bronchiali che il più precocemente possibile devono essere espulse.

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Recupero Funzionale Respiratorio nelle Patologie Neuro-Muscolari

Il campo dei problemi respiratori nei pazienti con patologia neuromuscolare è uno di quelli nei quali l’intervento fisioterapico può davvero fare la differenza, sia per quanto riguarda la prevenzione degli eventi respiratori infettivi, sia per la possibilità di ottenere un miglior controllo sulla dispnea, sia infine per migliorare in senso più generale la qualità della vita del paziente, con tecniche e approcci fisioterapici di recupero funzionale poi non tanto diversi da quelli visti sopra a proposito delle altre patologie respiratorie. In questo caso l’intervento riabilitativo del fisioterapista viene necessariamente integrato, specie nelle fasi più avanzate di malattia, dall’impiego di apparecchiature e strumenti per la ventilazione non invasiva (NIV).

Si vedano a questo proposito gli articoli presenti sul mio sito, qui linkati nella finestra di approfondimento.

Recupero Funzionale Respiratorio Post-Traumatico

E’ un altro settore della patologia fisica nel quale trova utile applicazione la proposta fisioterapica respiratoria, con molto di quanto già descritto nei paragrafi precedenti.

Recupero Funzionale Respiratorio del Cardiopatico

Per quanto di competenza non strettamente pneumologica, in considerazione della dispnea che generano numerose patologie cardio-vascolari, prima fra tutte lo scompenso cardiaco, anche la disabilità
respiratoria secondaria alle diverse cardiopatie rientra a pieno titolo nei programmi fisioterapici di recupero funzionale respiratorio.

Conclusione

Se riabilitare il paziente con disabilità respiratoria vuol dire progettare un percorso di cura che consenta al paziente di migliorare la propria condizione fisica e respiratoria rispetto alla situazione clinica iniziale, molti dei programmi riabilitativi applicati alle diverse patologie broncopolmonari viste sopra, dovranno prevedere, nel corso del piano di cura e ancor più al termine dello stesso, una verifica dei risultati ottenuti, per una valutazione dell’efficacia dell’intervento fisioterapico-riabilitativo e per le eventuali necessarie correzioni del programma indispensabili al conseguimento dei risultati clinici auspicati e attesi.

A questo proposito, nella misurazione della risposta globale del paziente all’intervento riabilitativo, vengono in aiuto del fisioterapista e dello pneumologo impegnati nel progetto riabilitativo funzionale, sia l’auto-somministrazione di test analogico-visivi (VAS o scala analogico – visiva ) per la valutazione soggettiva della dispnea “prima – durante – dopo”, in grado di riassumere in senso pratico i progressi del paziente sul piano del recupero dell’autonomia motoria e del diverso grado di recupero e di miglioramento dei sintomi e della disabilità respiratoria, sia test più oggettivi, quali il test del cammino dei 6 minuti (6MWT o six minutes walking test), in grado di documentare la distanza massima che il paziente è in grado di percorrere, su di una superficie piana e con camminata libera, in un periodo di sei minuti, o prima di raggiungere un livello di fatica tale da imporre l’interruzione del test.

Si tenga conto che un soggetto in condizioni di buona salute cardio-respiratoria è in grado di percorre, in 6 minuti, uno spazio che va dai 400 ai 700 metri, con una progressiva riduzione dello stesso al progredire della disabilità funzionale respiratoria globale. Come detto prima, è prevista una valutazione prima, “in itinere” e al termine del test, del grado di dispnea e di fatica percepita con la scala di Borg della dispnea (o scala RPE).

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  • Dispnea (difficoltà Respiratoria)
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A differenza delle altre scale con le quali si è soliti graduare la dispnea, purtroppo meno sensibili alle variazioni della dispnea nei brevi intervalli di tempo, tra le quali quella proposta dalla New York Hearth Association (NYHA) per la valutazione in 4 classi (dal tipo I al tipo IV) della dispnea di origine cardiogena e quella impiegata, invece, dal Medical Research Council (MRC) che classifica la dispnea in 5 gradi (dal grado 1 al grado 5) per la dispnea di origine pneumogena, la scala di Borg valuta la percezione individuale allo sforzo relativamente all’intensità dello stesso durante l’attività motoria e ha il grande vantaggio di poter valutare la dispnea nelle variazioni del breve periodo, ad esempio tra subito prima e subito dopo un test di tolleranza allo sforzo fisico predefinito (ad esempio il 6MWT).

Come si è visto da ciò che ho detto, l’intervento del fisioterapista nel percorso riabilitativo del paziente affetto dalle più diverse bronco-pneumopatie appare estremamente articolato, risultando fondamentale e direi indispensabile, per garantire risultati clinici che gli interventi medico-farmacologici da soli non consentirebbero.

 

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Dott Enrico Ballor - Pneumologo Torino

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